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理赔案例

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买20万重疾险,却被拒赔 法院:应赔205525元

作者:智慧赔 发布时间:2021-09-28 11:18:16点击:
  买保险最怕的是什么?
 
  很明显:赔不到!
 
  在众多“赔不到”的理由当中,更加无奈的是什么?
 
  是明明投保时候都走了正规流程,但是依旧被拒赔;或者说是,投保人走了正规流程,但是保险公司却在有问题时不承认问题。
 
  而本文恰好就是这样一个投保人能做的都做了,但是保险公司就是不认账的保险纠纷官司。
 
  真实案例始末
 
  2018年3月20日,某保险公司的一款重疾险火爆异常。甘肃武威的叶先生当时28岁,也在业务员朋友的推荐下为自己当时年仅3岁的爱子投保了一份这个险种,重疾保额20万,以及一些医疗险等合计5份保险。通过电子投保形式填写了电子投保单,期间业务员没有出示任何书面保险合同条款,3月24日保险公司扣款。4月3日叶先生收到了保险合同。
 
  不幸的是2018年12月中旬,爱子小叶体检时候,被告知头型异常,因此到武威某医院检测诊断为“狭颅症”,在医院的建议下,叶先生一家远赴江苏省南京市某医院手术治疗20余天。并于2019年1月15日出院,诊断为“颅缝早闭:矢状缝早闭”。
 
  2019年2月27日,叶先生向保险公司提起理赔申请,保险公司于2019年3月5日出具《理赔结果通知书》,以申请事项属于保险合同约定的责任免除情形不予赔付。通俗的说,小叶宝宝的病属于重大疾病保险合同中,免责条款约定的“先天性畸形、变形或染色体异常”。合计205525元的重疾金以及医疗费用无法理赔。
 
  需要注意的是,所以的疾病保险,都会免责这种“先天性畸形、变形或染色体异常”。
 
  按理说这种情况拒赔实属合理、合法。

 
28岁男子为3岁儿子买20万重疾险,却被拒赔 法院:应赔205525元
 
  但是叶先生表示,保险公司并没有给他说过“先天性畸形、变形或染色体异常”,属于免责条款。而根据法律规定,保险公司必须就保险合同中的保险责任、免责条款有义务给投保人说明。
 
  这时候,保险公司就拿出了各个合同的各种签字、签名来证明保险公司已经做了说明。
 
  然而叶先生并不认可,因为这些签字签名都是投保时候,业务员朋友要求他在某个地方签字、抄写那些字句,而并没有对这些条款进行说明。最致命的是,叶先生表示,签了合同后,保险公司有“电话回访”流程,在电话中叶先生也表示,自己并不清楚保险条款。
 
  最后,一审、二审法院调查后,发现保险公司除了上述的签字之外,并没有证据就叶先生在电话回访流程中,提出的“不清楚合同内容”做出了任何解释和措施,而根据相关规定,“电话回访”中,投保人提出异议的,保险公司需要作出相关的解决。
 
  最终2019年8月29日,二审法院判决驳回保险公司上诉,维持一审原判,保险公司赔付叶先生重大疾病保险金20万,以及医疗费用报销+住院津贴5525元。合计205525元。
 
  智慧赔说险
 
  1、先天性的、遗传性的疾病保险公司不予理赔,这是正常的。但是前提是保险公司能够举证给投保人说过这些条款,投保人若能举证保险公司没有说明和讲解过这些,那么这些对投保人不利的保险条款就是无效的。
 
  2、保险公司很多拒赔,确实有理有据有法可依,但是我们也要极力争取,找寻证据证明保险公司有违规行为,这样也能通过诉讼理赔成功。
 
  3、我们遇到了拒赔,要坚定一个信心:保险公司既然拒赔合理,那么保险公司就要为他们的违规操作买单。
 
  最后
 
  这个案例很有可能要打到甘肃高院。但是依据现有的证据,保险公司申请复审成功的概率不大。本身有“电话回访”瑕疵且无证据证明保险公司就这个瑕疵做了相关的补救措施。
 
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