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理赔案例

理赔案例

38岁男子患脑梗死,被保险公司拒赔。案件解析

作者:智慧赔 发布时间:2021-09-28 10:51:31点击:

  案件回顾:
 
  2019年12月20日,王先生购买了一份重疾险。
 
  保险合同约定等待期为90天。2020年8月24日,王先生因头痛、视物不清入院治疗,确诊为急性脑梗死。
 
  王先生申请理赔后,2021年1月26日,保险公司出具了理赔决定通知书,决定拒赔。
 
  原来,王先生曾经因为头晕、头痛、颈部酸痛,于2020年2月7日在医院住院11天,出院诊断包括脑梗死,而这段住院时间正好在等待期内。
 
  保险公司认为脑梗死初次确诊在等待期内,按照合同约定:若本合同有效,且被保险人于等待期内因意外伤害以外的原因首次发病或经我们认可的医院的专科医生确诊初次罹患本合同所定义的轻症疾病(无论一种或多种),我们按本合同的累计己交保险费(无息)的110%给付轻症疾病保险金,保单终止。
 
  争议焦点:
 
  1、合同约定的等待期是否属于免责条款,该条款对投保人是否产生法律效力。
 
  2、王先生于2020年2月7日在医院住院时诊断的脑梗死,是否属于合同约定的“轻症疾病种类”。
 
  理赔结果:
 
  关于第1个争议点,法院认为合同中关于等待期的条款并未加粗加黑,保险公司也并未提交证据证明其对该条款的概念、内容以及法律后果以书面或口头形式向投保人作出常人能够理解的解释和说明,故而该免责条款对王先生不具备法律效力。
 
  关于第2个争议点,脑梗死是否属于轻症疾病种类。
 
  法院认为,2月7日等待期内,王先生住院时所患的疾病,据核磁共振(1.5TMR)检查报告单显示,为左侧颞叶腔隙性脑梗塞。
 
  根据保险合同约定,腔隙性脑梗塞并不在轻症疾病种类保障范围。
 
  原告也未提交其他证据证实王先生于2020年2月7日在医院住院时诊断的脑梗死,即是保险合同约定的“轻症疾病种类”中的脑梗死类型。
 
  故而法院认定:王先生初次确诊保险合同约定的脑梗死,是8月24日,并不在等待期内。
 
  法院判处保险公司赔付王先生保险金。保险公司不服判决,提起上诉,二审法院仍然维持原判。
 
  裁判文书号(2021)豫05民终3248号
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