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理赔案例实录:保险公司为什么“拒赔”

作者:智慧赔 发布时间:2021-09-28 11:17:44点击:

  案件背景
 
  保险行业是一个监管非常严格的行业,而这当中主要组成部分保单其实就是一份合同,是具有法律效力受法律所保护的,保单里面详细写明了保险公司和客户的权利和义务。
 
  每每听到保险公司拒赔的事情,那些对保险有莫名的反感情绪的人就又要开始吐槽,保险公司就两不赔:这也不赔那也不赔。
 
  其实保险公司的声誉都是赔出来的,符合条款的都会赔,而不赔的是必须有充分合理的理由的,只要符合保险条款,保险公司是绝对不会拒赔的,所以我们不要无缘无故的担心拒赔
 
保险拒赔案件回顾
 
 
  案件回顾
 
  (以下内容为真实案例)
 
  2020年5月份R先生因心肌梗死住院治疗,在未如实告知的情况下于2020年11月份为自己购买了一份易安成人住院医疗险(疾病等待期90天),2021年2月25日因右耳中耳胆脂瘤入院治疗,病例写明是因三个月前(2020年12月份)无明显诱因右耳流脓,近期情况加重方才住院治疗。
 
  案件焦点
 
  2021年4月2日经公司理赔员核查资料齐全无误后,我们先同业务员联系,阐明可能会发生拒赔的情况,业务员同客户联系后表示继续办理理赔,因此我们联系保险公司进行理赔各项审批流程并进行核赔,2021年4月7日结案。
 
  处理结果同之前预想的相同——拒赔,拒赔原因:右耳疾病未过等待期、心肌梗死的既往病症,同时保险公司调查该客户病史发现其2019年底因甲状腺结节进行了甲状腺左侧腺叶切除术,同样属于隐瞒病史,带病投保。因隐瞒病史属于主观过失,故不能得到赔偿。
 
  因此,在客户投保时,一定要非常慎重的对待健康告知,每年拒赔的案子中,最主要的原因就是健康告知内容未做如实告知。
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