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意外险拒赔/少赔


  意外伤害险中举证责任的分配
 
  问题提出∶当被保险人摔倒或猝死等不明原因情形下死亡,意外伤害险纠纷中的举证责任应当如何分配?应当由受益人方举证证明被保险人的死亡系意外,还是应当由保险人举证证明被保险人的死亡不属于意外?
 
  案件名称∶刘芃诉新华人寿保险股份有限公司浙江分公司人身保险合同纠纷案
 
  裁判规则∶受益人要求保险人给付意外伤害保险金的,应当举证证明被保险人死亡
 
  属于保险合同约定的保险责任范围或积极配合保险人查明死因。受益人不能完成初步举证责任的,请求保险金给付缺乏依据。
 
  案情简介
 
  原告∶刘芃
 
  被告∶新华人寿保险股份有限公司浙江分公司(以下简称新华人寿浙江分公司)
 
  2011年9月9日,刘根强以自己为被保险人向新华人寿浙江分公司投保旅途无忧D意外伤害保险,其中意外伤害身故保险金额为50万元。
 
  旅途无忧D意外伤害保险包括祥瑞意外伤害保险、附加祥泰意外伤害医疗保险、附加祥禄意外住院津贴医疗保险、祥安交通工具意外伤害保险。祥瑞意外伤害保险条款约定;被保险人自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的,保险人按合同保险金额给付身故保险金,合同终止;投保人或被保险人可指定一人或数人为身故保险金受益人,没有指定受益人或受益人指定不明无法确定的、受益人先,于被保险人身故没有其他受益人的、受益人依法丧失受益权或者放弃受益权没有其他受益人的,被保险人身故后身故保险金作为被保险人的遗产;申请身故保险金时应提供所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料;意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害;等等。
 
  2011年12月18日,刘根强被亲属发现摔倒在家中衣柜边,身体表面没有外伤,不久死亡,未送医院救治,未向公安机关报案。刘根强死亡后,其亲属向保险公司报案,新华人寿浙江分公司派工作人员进行了现场查勘。现场查勘时新华人寿浙江分公司工作人员建议刘根强家属对刘根强遗体进行尸检,刘根强家属不愿进行尸检。刘根强的遗体于2011年12月21日火化。
 
  刘根强与彭素娟原系夫妻,于2001年经法院判决离婚。两人育有一女刘芃。彭素娟患有精神分裂症,其监护人为其母王青妹。2012年4月,刘芃向新华人寿浙江分公司申请理赔。2012年5月4日,新华人寿浙江分公司决定不予给付意外伤害身故保险金,理由包括;刘根强死亡时无外来致害因素、未发现外伤、不符合意外伤害中"外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害"定义,而家属亦放弃了通过尸检进一步确定被保险人死亡原因的方式;刘芃提交的理赔材料及对被保险人既往身体状况的询问亦存在不实;索赔申请资料中没有刘芃与刘根强关系证明,索赔申请资格缺少法律依据支持。
 
  另查明,刘根强的父亲刘荣标、母亲金英已先于刘根强去世。2012年1月9日,彭素娟以受益人(继承人)的监护人的身份向中国平安人寿保险股份有限公司申请理赔,被保险人为刘根强,申请类型为疾病身故,事故经过为2011年12月18日刘根强在葛岭村因疾病身故。2012年1月29日,中国平安人寿保险股份有限公司经审核决定给付疾病身故保险金20万元。
 
  各方观点
 
  原告刘芃观点;保险金给付请求权人仅承担初步的证明责任,刘芃已提供村委会证明、派出所出具的证明,能证明被保险人死于意外,已经举证证明被保险人身故属于保险事故。保险公司对于确认保险事故性质负有最终审核权,即保险公司依法应当承担不属于证明保险事故的举证责任。
 
  平安保险公司的理赔申请书填写内容与申请人签字的书写习惯、笔画等明显不是同一人笔迹。彭素娟当时仅是把签好字的空白申请书交给了平安保险公司的业务员,申请书其他内容她本人并不知道是如何填写的,该证据不足以证明被保险人死于疾病。保险条款中"意外伤害"定义的"外来的"是指保险事故原因来源于外部即"外来致害因素"。本案中的被保险人死亡直接原因是摔倒,摔倒是一种外在因素,被保险人毫无征兆的突然死亡,这一事实本身对于被保险人及其亲属而言是一种意外事件,因此被保险人摔倒后死亡符合意外伤害的构成要件。即便双方对于理解意外伤害定义存在有争议的,对此类格式条款有两种以上解释的,应当作出有利于受益人的解释。
 
  被告新华人寿浙江分公司观点∶民事诉讼基本举证责任原则是"谁主张,谁举证"。刘芃主张被保险人刘根强死亡系双方保险合同约定中的保险事故,应就此承担相应的举证义务。本案中,被保险人的死亡是否属于保险事故并不明确,刘芃首先应该提供证据证明发生了保险事故。同时,还应该提供所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的所有能提供的有关证明和资料,包括在必要的时候提供被保险人的尸体进行尸检等协助工作。
 
  刘芃拒绝新华人寿浙江分公司提出的对被保险人进行尸检以查明死因的要求,应该承担对此举证不能的责任。村委会是村民自治性组织,并非国家机构,事发当时,村委会并未有人在场,知道的情况系听刘根强亲属描述,且从证明内容上看也未涉及被保险人的死因,这种证明只是间接证据、传来证据,并不具有较高的证明力,其内容也不能证明被保险人死因。派出所的证明,虽是由国家机关出具,但派出所当时并未出警调查,系事后了解,也未直接知悉涉案事实,且上面没有单位负责人签字,形式并不合法。刘根强在平安保险公司投保的只有疾病保险,只有当刘根强因疾病死亡时,才能得到理赔。彭素娟向平安保险要求理赔,显然是认可刘根强因疾病而死亡的事实,且该事实与申请书上面填写的内容相吻合,平安保险公司通过核查,也认可了刘根强因疾病而死亡的事实,并全额支付了20万元保险金。可见,被保险人的亲属认可被保险人因疾病死亡而非意外死亡的事实,该事实得到了平安保险公司的确认。
 
  新华人寿浙江分公司工作人员向刘根强亲属提出尸检要求时,死者的兄弟姐妹、刘芃舅舅彭兆祥、外婆王青妹等人均在场,不同意尸检的结论系被保险人亲属商量后共同的意见,且在彭素娟事故检验通知书上签字时,也无人有异议,说明被保险人的亲属均认为彭素娟具有相应民事行为能力。
 
  新华人寿浙江分公司作为一家专业的保险公司,其从事保险业务是一种商业行为,并非慈善事业。保险公司根据法律的规定组建,并开展保险业务,对于发生保险事故,且符合理赔条件的被保险人或投保人进行理赔,对未发生保险事故或者不符合理赔条件的被保险人进行拒赔,正是正确行使保险法精神的表现。赔与不赔并不以被保险人或投保人家庭是否困难为标准。
 
  法院观点
 
  一审法院;刘根强与新华人寿浙江分公司之间的保险合同关系合法有效。本案审理中未有证据显示刘根强指定了受益人,刘根强死亡后应由其继承人申请理赔。刘根强的父母已早于刘根强去世,配偶已离异,因此应由刘根强的女儿刘芃申请理赔。
 
  本案争议焦点在于刘根强的死因是否为意外伤害。按通常理解,意外伤害应指意料之外的外来原因使身体组织或思想感情等受到损害。刘根强被亲属发现摔倒在家中衣柜边,身体表面没有外伤,不久死亡,未送医院救治,未向公安机关报案。新华人寿浙江分公司工作人员查勘现场时已建议刘根强家属对刘根强的遗体进行尸检以确定死因,但刘根强家属不愿进行尸检。
 
  根据上述情形难以认定刘根强的死因为意外伤害。此外,2012年1月9日刘芃母亲彭素娟以刘根强因疾病身故为由向中国平安人寿保险股份有限公司申请理赔,中国平安人寿保险股份有限公司决定给付疾病身故保险金20万元,这一事实亦可说明刘根强的死因并非意外伤害。因此,刘芃要求新华人寿浙江分公司支付50万元意外伤害身故保险金缺乏依据,不予支持。
 
  二审法院∶审查双方签订的祥瑞意外伤害保险条款,其中约定∶被保险人自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的,保险人按合同保险金额给付身故保险金,合同终止;申请身故保险金时应提供所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料;意外伤害指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害;等等。
 
  该保险合同条款内容约定清晰明了,不存歧义,系指新华人寿浙江分公司对被保险人因外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害或身故的情形,保险公司应依约支付相应的保险金;且依该合同条款约定,投保人或受益人申请身故保险金时应提供所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料,即应由投保人或受益人就保险事故的性质、原因等承担相应的举证责任。
 
  同时,《保险法》第二十二条亦规定,保险事故发生后,按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时,投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。因此,刘芃要求新华人寿浙江分公司支付相应的保险金,应举证证明刘根强的死亡属于保险合同约定的理赔范围或积极配合保险公司查明刘根强的死亡原因。
 
  本案中,刘根强系在家中死亡,其身体表面没有外伤,也无外来致害因素,当时其家属既未将其送医救治,事后也未接受新华人寿浙江分公司建议进行尸检,导致的结果是无法查明刘根强死亡的真正原因。因此,原审法院在无法认定刘根强的死亡原因系受"外来的、突发的、非本意的、非疾病"的客观事件为直接且主要的原因导致的情况下,结合刘根强家属方以刘根强因疾病身故为由向中国平安人寿保险股份有限公司申请理赔,且中国平安人寿保险股份有限公司亦以此为据支付疾病身故保险金的事实,认定刘芃要求新华人寿浙江分公司支付50万元保险金依据不足,并无不妥。至于刘芃主张被保险人刘根强死亡直接原因是摔倒,并无相应证据予以支持,不予采信。
 
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