您的浏览器版本过低,为保证更佳的浏览体验,请点击更新高版本浏览器

以后再说X
Business areas

业务领域

业务领域

车险/医疗险

 
  医疗险未如实告知拒赔后获得理赔案例
 
  马玉珍和张晓飞系夫妻关系。2020年8月10日,经新华人寿淄博中心支公司的保险代理员田彩英介绍,马玉珍作为投保人为其丈夫张晓飞(被保险人)向新华人寿淄博中心支公司电子投保多倍重疾成人版(A1款)--新冠××保障,保险期间为终身,基本保险额为100000元,交费期间为20年,保险费为4150元/年;同时投有附加豁免保费重疾、康健华贵B、附加住院无忧、附加意外伤害、附加(2014)B意外医疗、附加轻症豁免等小险种,以上保险费合计5413.45元。另,在电子投保书“投保告知”内容中,载明被保险人张晓飞需回答15项问题,投保人马玉珍需回答17项问题,除去身高、体重、吸烟及饮酒四项问题外,其他问题的回答,被保险人张晓飞及投保人马玉珍的答案栏均记录为“否”;且在电子投保书载有“公司声明”、“客户投保声明”一页的落款处,马玉珍作为投保人,张晓飞作为被保险人均有各自电子签名。上述内容均系通过电子投保系统完成的电子信息。
 
  后,马玉珍按照合同约定交纳了首期保险费用5413.45元;同年8月12日,马玉珍通过田彩英微信发送的远程签名系统在《保险单签收回执》的投保人处签字确认;次日,马玉珍按照田彩英的指示通过新华保险电子微信回访系统对涉案保险进行了回访。
 
  庭审中,张晓飞陈述田彩英当时仅在微信中向马玉珍询问了其与马玉珍的电话、身高、体重信息,投保告知中第三个问题(第一个问题:身高;第二个问题:体重;第三个问题:您平均每天吸烟多少支?)之后的问题内容其均不知情;保单中其两人的基本信息也系田彩英拿着他们的银行卡、身份证及结婚证到保险公司代为录入;其与马玉珍仅通过田彩英发送的远程签名系统在电子投保书中签名,对于所签的具体内容,亦并不知情。
 
  另查明,2020年11月24日至同年12月18日,张晓飞因病到桓台县妇幼保健院住院治疗,共花费医疗费(报销后)19820.07元。住院期间,张晓飞因结肠占位××变进行了内镜下结肠黏膜下剥离术(ESD),12月3日因乙状结肠恶性肿瘤进行了腹腔镜下乙状结肠部分切除术。根据其提交的住院病历记载,主诉:便血3年余,加重2天。患者约3年余前无明显诱因出现便后鲜血,量少,大便不成形,日2-3次,偶有腹部隐痛,排便后可缓解,无里急后重感,无黏液便,平素偶有反酸、烧心,无呕血、黑便,无发热、寒颤、黄疸,无心慌、胸闷、出汗等,未特殊处理。2天前便血加重,呈暗红色……。既往史:健康状况良好,…….既往多次有左肾结石、左输尿管结石病史,均在当地医院行体外冲击波碎石治疗,15年前因“急性阑尾炎”在本院行“阑尾切除术”。同时住院病案记载,出院诊断:1、乙状结肠恶性肿瘤;2、胃溃疡;3、十二指肠球部溃疡;4、慢性胃炎;5、肾结石;6、阑尾术后。
 
  2020年12月28日,张晓飞因上述病由向新华人寿淄博中心支公司提出索赔,并提交相应索赔文件。2021年1月27日,新华人寿淄博中心支公司向张晓飞发出《理赔决定通知书》,载明因张晓飞故意不如实告知,新华人寿淄博中心支公司对其理赔申请作出不予给付医疗保险金的理赔结论。同日,新华人寿淄博中心支公司向马玉珍发出《合同解除通知书》,载明因马玉珍故意不如实告知,新华人寿淄博中心支公司对涉案保险合同作出解除合同不退费的合同结论。
 
  再查明,张晓飞于2011年8月7日、2012年4月25日因肾结石两次到桓台县妇幼保健院住院治疗,实际住院天数均为2天。
 
  本院认为,投保人马玉珍与保险人新华人寿淄博中心支公司签订的保险合同是双方当事人的真实意思表示,且不违反法律行政法规的强制性规定,合法有效。双方均应按照合同约定履行各自的义务。
 
  本案中,保险期间内,发生保险事故后,张晓飞作为被保险人,向新华人寿淄博中心支公司主张权利,符合合同约定和法律规定。新华人寿淄博中心支公司辩称因马玉珍及张晓飞未如实履行告知义务,其拒绝赔付并解除涉案保险合同。
 
  经查,根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款:“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知”及《最高人民法院关于适用;中华人民共和国保险法;若干问题的解释(二)》第六条第一款:“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。
 
  当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任”的规定,针对健康保险,对被保险人的身体健康状况,投保人告知的范围以保险人询问的范围为限。本案中,田彩英作为新华人寿淄博中心支公司的保险代理员,在向马玉珍、张晓飞出售涉案多份保险时,理应履行询问义务或告知两人对投保告知中的问题作如实回答。根据田彩英与马玉珍、张晓飞的微信聊天记录,田彩英仅询问了马玉珍、张晓飞的电话、身高、体重信息,对于保单中的其他问题并未提及,也未提醒两人对保单询问问题如实告知。
 
  另,虽被保险人张晓飞的投保告知第13项:“在过去的10年内,您是否因上述告知情况以外的疾病住院治疗,或被医生建议住院治疗,或因疾病连续服药超过1个月?”问题的答案记录为“否”,但上述信息内容系通过电子投保系统完成的电子信息,张晓飞否认由其勾选完成,新华人寿淄博中心支公司亦未提交证据证实系张晓飞本人勾选完成,且田彩英在微信中确实曾向马玉珍索要证件用以保险单录入,而之后的微信回访中,马玉珍系按照田彩英的指示一步步操作。据此,现有证据无法证实新华人寿淄博中心支公司履行了向马玉珍、张晓飞进行病史询问的义务。
 
  且根据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款:“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。”的规定,投保人未如实告知的事项应当是足以影响保险人承保或者提高保费的重要事项。
 
  本案中,张晓飞虽曾于2011年、2012年因肾结石住院治疗,但新华人寿淄博中心支公司未举证证实张晓飞患肾结石与涉案乙状结肠恶性肿瘤之间存在必然联系,并具有足以导致保险人拒保或提高保费的风险。综上,因新华人寿淄博中心支公司未提交有效证据证实马玉珍、张晓飞在其已尽询问义务的情况下未履行如实告知义务,亦未对其所称的马玉珍、张晓飞未如实告知事项是否足以导致保险人拒保或提高保费作出合理说明或提供证据证实,对新华人寿淄博中心支公司的上述辩称意见,本院不予采纳。
 
  故,张晓飞诉求新华人寿淄博中心支公司赔偿费用并继续履行合同,符合合同约定和法律规定,本院予以支持。依据保险合同约定,新华人寿淄博中心支公司应赔偿赵晓飞重疾保险金100000元、医疗保险金19820.07元,共计119820.07元,对张晓飞诉求中超出上述金额部分,本院不予支持。
 
  田彩英未到庭参加诉讼,视为放弃举证、质证的权利。
 
  综上所述,依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条,《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条,《最高人民法院关于适用;中华人民共和国保险法;若干问题的解释(二)》第六条第一款,《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款,《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条规定,判决如下:
 
  一、确认被告新华人寿保险股份有限公司淄博中心支公司解除保险合同的行为无效,继续履行其与投保人马玉珍于2020年8月10日签订的保险合同;
 
  二、被告新华人寿保险股份有限公司淄博中心支公司赔偿原告张晓飞重疾保险金、医疗保险金共计119820.07元,于本判决生效后十日内付清;
 
  智慧赔,专注保险拒赔咨询服务平台,能够为被保险拒赔,少赔的客户,提供免费理赔咨询、处理拒赔方案提供及保险律师委托服务,如您有遇到保险拒赔,保险少赔,纠纷或争议,就找智慧赔,帮您争取属于您的利益。
 
  智慧赔由保险合规知识专业人员,保险核保知识专业人员,医学知识专业人员,理赔知识专业人员,专业律师,全部专业成员组成,各人员拥有深厚的各项专业知识及理赔经验,能快速为您从销售,医学,核保,理赔,法律方面找到突破口,取得被拒赔的保险赔偿金,平台专员全程跟进理赔进程,让您全程无忧。
 
  找智慧赔咨询,咨询全部免费,电话、微信均可咨询;如果委托理赔服务,索赔不成功不收一分服务费。
 
  保险拒赔就找智慧赔,解决您的拒赔难题,让保险赔偿金顺利到账!
在线客服
联系方式

热线电话

177-4849-4725

上班时间

周一到周五

公司电话

二维码
线