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重疾险拒赔/少赔

 
  客户购买重疾后拒赔后获得赔付案列
 
  概要:客户购买重疾险后,因治疗手段不符合保险合同约定,造成拒赔,后经介入获得赔付。
 
  2019年3月25日,周女士因反复胸闷1年到云南省第一人民医院住院治疗,初步诊断为:胸主动脉瘤。住院期间于2019年3月27日在云南省第一人民医院实施了胸主动脉修复术,手术记录单记载了实施手术的名称与实施手术的部位,手术名称为:1.胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术;2.胸主动脉开窗分支覆膜支架置入术;3.左锁骨下动脉覆膜支架置入术;4.左锁骨下动脉球囊扩张成形术;5.主动脉球囊扩张成形术;6.胸主动脉造影术。实施手术的部位为右腹股沟韧带上方1cm处斜切口约4cm长,切开皮肤。经过手术治疗,周女士于2019年4月1日出院。住院治疗总费用为124,612.15元。
 
  出院后,周女士以其进行了主动脉手术为由向中国人寿申请理赔。收到周女士的理赔申请后,中国人寿认为周女士虽然是为了治疗主动脉疾病进行手术,但手术的方式并不属于保险条款第五条第二十五项约定的实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术,不属于保险合同规定的重大疾病保险赔偿范围,遂向周女士做出了拒绝赔付的决定,并将拒绝给付保险金通知书送达周女士。因中国人寿拒赔而形成本案纠纷。
 
  经评判周女士的丈夫李先生作为投保人与中国人寿签订保险合同,为周女士投保的国寿瑞鑫两全保险及附加投保的国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险(2013版)、国寿附加瑞鑫长期意外伤害保险(2013版),系双方自愿达成的协议,且不违反法律法规的强制性规定,为合法有效的保险合同,投保人、保险人、被保险人及受益人均应按约履行。
 
  本案中,双方均认可被保险人周女士因胸主动脉瘤住院治疗,并行腔内修复治疗手术的事实。主动脉疾病是心血管疾病中的常见病,主要表现为瘤样扩张,夹层剥离和发育畸形,是环境、行为和基因等多种因素引起的复杂疾病,具有发病率高、治疗难度大,死亡率高等特点。目前,主动脉瘤的手术治疗方法主要有两种:一种是传统的开放性手术,即中国人寿保险条款中约定的以开腹或开胸,行动脉瘤切除,人工血管置管,为传统的治疗方法,该手术方式具有创伤大、风险高、对人体伤害较大的特点。另一种治疗方法为腔内修复术,即周女士住院期间实施的手术,经动脉穿剌或小切口,在主动脉内植入覆膜支架,隔绝瘤腔并原位重建血流通路,该方法因无需开胸或开腹,具有创伤小、风险小、对人体伤害较小的特点。但不管是实施传统开放手术还是腔内修复术,均是手术治疗方式的选择,本身并不能用于对疾病的界定。因此,中国人寿以手术方式的选择来界定周女士是否患有重大疾病的辩论意见,系对重大疾病定义的误读。
 
  随着医学技术的进步,外科手术向微创化发展是一个造福人类的趋势,许多原先需要开胸或开腹的手术,现在已被腔镜或介入手术所取代。相对于传统的开胸、开腹手术,腔镜或介入手术在创伤小、风险小、死亡率低、并发症发生率低等明显优势的作用下,在主动脉瘤治疗中,该种治疗方式为患者最佳选择。因此,本案中,周女士在患有胸主动脉瘤的情况下,选择腔内修复术,具有合理性。
 
  《中华人民共和国保险法》第十九条规定:“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效:(二)排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”本案中,周女士住院治疗中,完全有权选择适合自己的手术治疗方式。她在选择治疗方式时,首先考虑的是创伤小、风险小、对人体伤害不大、相对更安全的手术治疗方式确保自己所患疾病得到有效治疗,而不是想到为确保重大疾病保险金的给付而采取保险条款限定的治疗方式。中国人寿提供的格式条款中所作的“实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术”的约定,系以限定手术治疗的方式限制周女士获得理赔的权利,并通过这种方式,欲免除自己的保险责任,该条款实际上剥夺了周女士患病后手术治疗方式的选择权。因此,该条款应认定为无效条款。该条款中关于在被保险人患有主动脉疾病时,保险公司承担保险责任的前提是被保险人因治疗主动脉疾病实际实施了开胸或开腹的手术治疗的约定,不具约束力,保险公司应对患有胸主动脉重大疾病的周女士承担保险责任。中国人寿以周女士治疗胸主动脉疾病时实施的是腔内修复术而非保险条款约定的开胸或开腹手术而拒绝理赔的辩论意见,不符合医学技术发展趋势,不能体现以人为本的民生要求。
 
  根据保险合同约定,国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险的基本保险金为20,000元,被保险人周女士于该附加合同生效之日起一百八十日后,首次发生并经确诊的该附加合同所指的重大疾病治疗主动脉瘤,中国人寿应按该附加合同约定的基本保险金额的300%给付重大疾病保险金共计60,000元。因此,周女士要求中国人寿向其支付保险金60,000元的请求成立。
 
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